Fusie tussen ziekenhuizen

Het zag er naar uit dat de NMa geen vergunning zou verlenen voor de fusie Atrium (Heerlen) en Orbis (Sittard). De achterliggende gedachte voor een weigering zou volgens mij kunnen zijn: 'Jullie worden het grootste ziekenhuis. Dan gaan de prijzen omhoog en de verzekeraars zijn niet machtig genoeg.' David Jongen voorzitter van Atrium, geboren in de Vroedvrouwenschool in Heerlen en opgegroeid in Simpelveld, kon niet zeggen waar het initiatief voor de fusie van Atrium en Orbis oorspronkelijk vandaan kwam. Dat was onduidelijk. De redenen om te fuseren waren wel duidelijk. Op de Rotarybijeenkomst van 30 november 2012 zei David Jongen dat het initiatief voor zijn tijd lag. Een jaar eerder, in oktober 2011, volgde hij oud-Rotarylid Eke Zijlstra en werd de nieuwe baas van Atrium Medische Centrum in Heerlen. 

Volgens mij kan je in zijn algemeen zeggen dat de druk op ziekenhuizen om te fuseren ontstaat door strengere kwaliteitseisen, de wens om verliesgevende en winstgevende behandelingen uit te ruilen en om de toenemende financiële risico’s voor ziekenhuizen af te dekken. Ook gaat het om het versterken van de onderhandelingspositie tegenover de selectiever inkopende zorgverzekeraars en tegenover de specialisten die zich organiseren in stads- of regiomaatschappen. Vanuit de A&O-psychologie zie je dus motieven als kwaliteitsverhoging, kostenreductie, risicobeheersing, afstemming en uitruil van taken, versterking van onderhandelingspositie. 

Orbis Sittard

Orbis dreigde enkele jaren geleden failliet te gaan door peperdure nieuwbouw. Orbis had in 2010 een nettoschuld van 455 miljoen euro (volgens Zorgvisie – Bart Kiers). Veel is inmiddels afgelost. 60 miljoen moet nog achtergesteld worden. Atrium MC van haar kant had moeite om de financiering voor nieuwbouw en renovatie rond te krijgen.
De NZa signaleert twee potentiële nadelen bij fusies van ziekenhuizen, te weten een prijsverhoging van de ziekenhuiszorg en een verkleining van de keuzemogelijkheden voor patiënten bij doorverwijzing naar topklinische ziekenhuiszorg in de regio. Voor Orbis en Atrium kwam toch de goedkeuring. Reden daarvoor is onder meer een afspraak over het prijsplafond. De NZa ziet als belangrijkste nadeel van elke fusie, ongeacht of dit nu Orbis en Atrium betreft, dat de prijs mogelijk omhoog gaat. De NMa stelt dus in overleg een prijsplafond op. De NMa volgt een aantal jaren of de prijzen van de fuserende partners onder dit plafond blijven. Na die periode kijkt de NMa of het plafond nog nodig is.

David Jongen op 30 november 2012 op de Rotarybijeenkomst te Heerlen (Foto: J. von Grumbkow). 

Zaterdagochtend (1 december 2012) hoorde ik op BNR de Maastrichtse hoogleraar Gezondheidseconomie Wim Groot zeggen dat de schaalvergroting in de zorg het einde van de marktwerking kan inluiden. Er is volgens hem een proces in gang gezet dat niet meer te stoppen is. Op andere terreinen zien we dat grote instellingen soms ontsporen. Een actueel voorbeeld in de onderwijssector is Amarantis, maar de vraag is of je de zorgsector met de onderwijssector kunt vergelijken. Wim Groot: 'Het is zeer goed voorstelbaar dat we over 5 of 10 jaar denken: waarom hebben we in hemelsnaam al die grote ziekenhuizen laten ontstaan?' Volgens Groot mislukken veel ziekenhuisfusies. De NMa toetst een fusieaanvraag en baseert zich op een fusie-effectrapportage. Daar gaan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie (IGZ) over. Wim Groot meent dat deze effectrapportage een wassen neus is, want op papier wordt het positief voorgesteld, terwijl de inspectie (IGZ) op dat terrein weinig deskundig is en pro schaalvergroting is. Het gevolg is dat (volgens Groot) de macht bij de ziekenhuizen komt en de marktwerking ten grave wordt gedragen. 

Het is dus te begrijpen dat oud-minister van Jeugd en Gezin (onder Balkenende) André Rouvoet als nieuwe voorzitter (en opvolger van Hans Wiegel) van Zorgverzekeraars Nederland, vanuit het belang van de verzekeraars, vol kritiek zit: de patiënten worden de dupe omdat ze niet meer zelf kunnen kiezen voor een ziekenhuis. Ook dreigen de premieverschillen tussen zorgverzekeraars zo klein te worden dat overstappen nauwelijks loont. Rouvoet: .”Zo is het straks niet meer mogelijk om zelf een specialist te kiezen voor een operatie en de rekening door te schuiven naar de zorgverzekeraar."

David Jongen vermoedt dat Maastricht en Roermond enigszins benauwd zijn voor de fusie. In de provincie Limburg blijven slechts twee ziekenhuizen over die concurrentiedruk kunnen uitoefenen op de beoogde fusiepartners, te weten het Academisch Ziekenhuis Maastricht en het Laurentius Ziekenhuis te Roermond. Het Laurentius Ziekenhuis in Roermond is bezorgd over de fusie tussen Orbis en Atrium, aldus het blad Zorgvisie. Volgens bestuurder Jack Thiadens van het Laurentius Ziekenhuis is er na een fusie geen sprake meer van een gelijk speelveld ('Level playing field') voor ziekenhuizen in Midden-Limburg, omdat Orbis veel staatsteun heeft ontvangen. Laurentius heeft juist efficiënt gewerkt. Die steun zet haar concurrentieel op een achterstand. Zij wordt als het ware gestraft voor haar efficiency.

De een denkt dat het een fusie (merger) is. Voor de ander is het een simpele overname (takeover).

Ik las in Zorgvisie dat de fusie tussen Orbis en Atrium volgens Jack Thiadens ruimte laat voor het continueren van verkapte steun. De consequentie is volgens hem dat de patiëntenzorg in Midden-Limburg, op onderdelen, op termijn bedreigd wordt. Orbis is overeind is gehouden met steun. Volgens Jack Thiadens is inmiddels is al 47,2 miljoen euro afgefinancierd. Bestuursvoorzitter Jack Thiadens: ‘Wij hebben een prachtig ziekenhuis dat dichtbij onze patiënten staat, dat efficiënt ingericht is en als voorkeursziekenhuis voor verzekeraars geldt. Zonder dat we één euro overheidssteun hebben mogen ontvangen. We hebben een prima prijs-kwaliteitsverhouding. Maar als de buren steun krijgen ofwel hogere prijzen kunnen blijven berekenen, kom je met een buurman die vijfmaal zo groot is, op termijn uiteindelijk zelf in de problemen' (ontleend aan Zorgvisie – Wouter van den Elsen). 

David Jongen (Foto: J. von Grumbkow). 

Ziekenhuizen moeten voldoen aan de volumenormen van de IGZ, de verenigingen van medisch specialisten en zorgverzekeraars. Doen ze niet voldoende operaties, dan moeten ze daarmee stoppen. Er is dus externe druk om door samenwerking het volume te vergroten. Door samenwerking wordt de onderhandelingspositie tegenover de zorgverzekeraars verbeterd. Wat betreft die verzekeraars zei Wim Groot dat het onbegrijpelijk was dat zorgverzekeraars als De Friesland en Achmea mochten fuseren. Het gaat dus om geld en macht. Dat verzekerden naar een andere verzekeraar konden overstappen, was volgens Wim Groot onzin want De Friesland was al monopolist. Dat fusies niet per definitie leiden tot voordeligere zorg werd een tijdje geleden bevestigd in de Volkskrant. De NMa vergeleek de prijzen van heupoperaties voor en na de fusie van het Rotterdamse Havenziekenhuis met het Erasmus MC en de fusie van Gooi Noord en Ziekenhuis Hilversum. In beide gevallen steeg volgens de Volkskrant de gemiddelde prijs. Volgens de NMa leiden fusies tot een regionale monopoliepositie. Patiënten kiezen niet op basis van prijsvergelijking, maar voor een ziekenhuis dicht in de buurt.

David Jongen (Foto: J. von Grumbkow)

Met de fusie ontstaat in Zuid-Limburg een van de grootste ziekenhuizen van Nederland, met een 'adherentiegebied' van bijna een half miljoen inwoners. Toen ik opzocht wat adherentie is, bleek dat adherentie het proces waarbij micro-organismen zich vasthechten aan een oppervlak:  een voorwaarde wil een micro-organisme zich in de gastheer kunnen handhaven en delen. Patiënten moeten zich dus als micro-organismen hechten aan hun gastheer: het ziekenhuis.
De NMa ziet concurrentiedruk aan de randen van adherentiegebieden. Ziekenhuizen openen een buitenpolikliniek om hun verzorgingsgebied te vergroten (Kiers, 2010). Ook de ontwikkeling van ketenzorg, waarbij onderdelen van de ziekenhuiszorg worden overgeheveld naar de eerstelijn, zorgt voor een toename van het aantal buitenpoliklinieken. Ziekenhuizen gaan door het overhevelen van ziekenhuiszorg naar de eerstelijn nauwer samenwerken met huisartsen. Maar het bevordert tegelijk hun monopoliepositie.  Er kan door cliënten niet meer gekozen worden omdat er na concentratie nog één aanbieder zal overblijven. De vraag is natuurlijk of de patiënt van vandaag wel prijsvergelijkingen maakt.

Marktwerking

Een van de aanwezige specialisten op de bijeenkomst van 30-11-2012 ging op deze vraag in. Hij verhaalde van een patiënte in Valkenburg die ineens naar het ziekenhuis moest. Wie in Valkenburg woont, zit even ver van Maastricht als van Heerlen. Ze twijfelde maar koos voor Heerlen 'want daar zou minder met co-assistenten worden gewerkt.' Op weg naar Heerlen, besloot ze dat ze beter naar Brunssum kon afbuigen want daar waren helemaal geen co-assistenten. Toen ze daar aankwam moest de specialist worden opgeroepen. Die specialist zei dat hij juist dicht bij het Heerlense ziekenhuis was gaan wonen om snel aanwezig te kunnen zijn. Nu moest hij voor dezelfde ingreep naar Brunssum rijden omdat de patiënte door keuzestress door twijfels overmand was. Het duurde dus even voordat hij aanwezig kon zijn. Het hebben van keuzen geeft onzekerheid en het eindresultaat van het keuzeproces kan nadelig zijn. 

Volgens David Jongen kan het fusieproces na de goedkeuring van de NMA voortvarend verder gaan. Hij betoogt dat de motieven om te fuseren duidelijk zijn: het gaat om meer kwaliteit tegen lagere kosten. De uitdagingen voor beide ziekenhuizen zit in het borgen van het aanbod aan zorg en het verhogen van de kwaliteit in de regio. Door samenwerking is het mogelijk om te voldoen aan de normen op het aantal ingrepen. Door samenwerking kunnen teams worden gecreëerd met de juiste kennis en kunde en is het mogelijk om de mensen effectiever in te zetten. Uiteindelijk biedt de fusie volgens hem uitzicht op een financieel gezien sterkere structurele basis. Kijken we naar beide ziekenhuizen op individuele basis, dan zijn volgens David Jongen Atrium en Orbis kwetsbaar en zou zonder fusie de toekomstige kwaliteitsontwikkeling onvoldoende gewaarborgd zijn:

Klik om te vergroten

Het is een hele klus om de fusie te realiseren. Ik zag een stroom van werk voorbij trekken die te maken heeft met de operationele uitvoering. Verschillende werkgroepen hebben daarvoor afzonderlijk strategische plannen opgesteld waarin de kwalitatieve en financiële meerwaarde van de samenwerking uitgezocht zijn en die samen het integrale plan vormen. 
De organisatie die gaat komen, heeft de volgende uitgangspunten:

Klik om te vergroten

• In Sittard en Heerlen wordt volwaardige zorg aangeboden met eigen accenten. 
• De locaties Brunssum, Echt en Kerkrade blijven gehandhaafd. 
• Voor de (zorg)professionals wordt een aantrekkelijke werkomgeving gecreëerd door specialisatie, opleiding en onderzoek, ontwikkeling en persoonlijke groei.
• Gedwongen ontslagen worden zoveel mogelijk voorkomen, maar zijn waarschijnlijk niet te vermijden.
• Met de zorgen van de patiënt en diens naasten (langere reistijd) wordt rekening gehouden. 
• De nieuwe organisatie acht een goede samenwerking met het AZM  belangrijk.
• De nieuwe organisatie blijft de samenwerking met de huisartsen(organisaties) opzoeken en verder ontwikkelen.

Voordat de fusie rond is moet er nog veel gebeuren. Van Atrium raakt de ICT verouderd en Orbis heeft weer veel maatwerk. Er zijn cultuurverschillen. Heerlen wordt waarschijnlijk als hautain gezien en Orbis als te zakelijk. Volgens David Jongen moeten de specialisten nog fuseren en dat maakt het ingewikkeld en ook het overleg met de Ondernemingsraad is nog lastig.

Een enkele kritische noot staat hier.